Άς μιλήσουμε για το λέμφωμα χαμηλής κακοήθειας και την σιωπηλή φθορά που προκαλεί.

Ο 70χρονος Αμερικανός ηθοποιός Τζεφ Μπρίτζες σε μήνυμά του στο Twitter δήλωσε ότι έχει λέμφωμα, μια μορφή καρκίνου, και ότι αρχίζει θεραπεία.

«Όπως θα έλεγε ο Dude: νέα σκ**ά ήρθαν στο φως» γράφει στο μήνυμά του, χρησιμοποιώντας γνωστή ατάκα από τον ρόλο του ως Dude στην καλτ ταινία των αδερφών Κοέν Ο Μεγάλος Λεμπόφσκι.

«Διαγνώστηκα με λέμφωμα. Αν και πρόκειται για σοβαρή ασθένεια, είμαι τυχερός διότι έχω μια σημαντική ομάδα γιατρών και η πρόγνωση είναι καλή» συνεχίζει στο μήνυμά του στο Twitter, με το οποίο ανακοινώνει στους θαυμαστές του την κακή είδηση.

«Αρχίζω θεραπεία και θα σας ενημερώνω για την ανάρρωσή μου» καταλήγει ο Τζεφ Μπρίτζες, ο ηθοποιός που ήταν υποψήφιος επτά φορές για Όσκαρ πρώτου ανδρικού ρόλου και κέρδισε το χρυσό αγαλματίδιο το 2010 για τον ρόλο του στο Crazy Heart. Την επόμενη χρονιά ήταν ξανά υποψήφιος για την ερμηνεία του στο γουέστερν Αληθινό Θράσος (True Grit).

Τα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας δεν κάνουν θόρυβο. Δεν εμφανίζονται με οξύ πυρετό ή επιθετικούς όγκους. Μπορεί κάποιος να τα κουβαλά για μήνες ή και χρόνια πριν τα διαγνώσει. Κι όμως, είναι εκεί – αθόρυβα, σταθερά, με τρόπο που διαβρώνει αργά την καθημερινότητα.

Τα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας αποτελούν περίπου 30–40% των μη-Hodgkin λεμφωμάτων. Το πιο συχνό από αυτά είναι το θυλακιώδες λέμφωμα, που αντιπροσωπεύει μόνο του περίπου 20% των περιπτώσεων μη-Hodgkin λεμφώματος.

Υπάρχει ελαφρά υπεροχή στους άνδρες σε αρκετούς τύπους, όπως:

• Στο θυλακιώδες λέμφωμα, η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι περίπου 1,1–1,3 προς 1.
• Στο λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα (SLL/CLL), η αναλογία μπορεί να είναι ακόμη πιο έντονη (περίπου 1,5–2 προς 1).

Ηλικία

Η μέση ηλικία διάγνωσης κυμαίνεται μεταξύ 60 και 65 ετών. Σπάνια εμφανίζονται πριν από την ηλικία των 40.

Προδιάθεση – Κληρονομικότητα

Δεν υπάρχει ισχυρή κληρονομικότητα με τη στενή έννοια του όρου, όπως σε ορισμένους καρκίνους (π.χ. BRCA στον μαστό). Ωστόσο:

• Άτομα με πρώτου βαθμού συγγενείς που έχουν ιστορικό λεμφώματος ή λευχαιμίας έχουν ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο.
• Ο κίνδυνος αυξάνεται σε συγκεκριμένες γενετικές διαταραχές του ανοσοποιητικού, σε ανοσοκαταστολή (όπως μετά από μεταμοσχεύσεις), και σε χρόνια ιογενή νοσήματα (π.χ. ηπατίτιδα C ή HIV σε συγκεκριμένους υποτύπους).
• Το περιβάλλον, η έκθεση σε φυτοφάρμακα, οργανικούς διαλύτες ή ιονίζουσα ακτινοβολία έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί προδιαθεσικοί παράγοντες, αν και όχι ειδικά ή αποκλειστικά για τα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας.

Στο θυλακιώδες λέμφωμα, μια χαρακτηριστική χρωμοσωμική μετάθεση (t(14;18)) δηλαδή μετάλλαξη οδηγεί σε υπερέκφραση του γονιδίου BCL2, που εμποδίζει την απόπτωση των κυττάρων. Τι σημαίνει "υπερέκφραση του BCL2" στα λεμφώματα χαμηλής κακοήθειας;

Το γονίδιο BCL2 ρυθμίζει την απόπτωση – δηλαδή τον φυσιολογικό θάνατο των κυττάρων. Είναι ένα «γονίδιο επιβίωσης». Όταν εκφράζεται φυσιολογικά, βοηθά τα κύτταρα να επιβιώνουν όσο χρειάζεται. Όταν όμως εκφράζεται υπερβολικά (υπερέκφραση), τότε τα κύτταρα δεν πεθαίνουν όταν θα έπρεπε, με αποτέλεσμα να συσσωρεύονται και να πολλαπλασιάζονται εκτός ελέγχου.

• Στο θυλακιώδες λέμφωμα, σχεδόν στο 85–90% των περιπτώσεων, υπάρχει μια χρωμοσωμική μετάθεση:
  t(14;18)(q32;q21)
  Αυτή η μετάθεση ενώνει το BCL2 με ένα πολύ δραστήριο γονιδιακό τόπο του ανοσοποιητικού (του γονιδίου για τις βαριές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών), οδηγώντας σε συνεχή και ανεξέλεγκτη παραγωγή της πρωτεΐνης BCL2.
• Το αποτέλεσμα είναι ότι τα κακοήθη Β-λεμφοκύτταρα (αυτά που παράγουν αντισώματα) δεν πεθαίνουν, παραμένουν στο λεμφικό ιστό, και με τον χρόνο συσσωρεύονται, σχηματίζοντας λεμφαδένες ή διηθήσεις σε άλλα όργανα.

• Η υπερέκφραση του BCL2 δεν σημαίνει απαραίτητα επιθετική νόσο. Αντίθετα, το θυλακιώδες λέμφωμα εξελίσσεται συχνά αργά και ύπουλα.
• Ωστόσο, το BCL2 καθιστά τα κύτταρα ανθεκτικά σε απόπτωση, γι’ αυτό και τα λεμφώματα αυτά δεν θεραπεύονται πλήρως με τις συνήθεις θεραπείες – απλώς μπαίνουν σε ύφεση.
• Στοχευμένα φάρμακα, όπως οι αναστολείς BCL2 (π.χ. venetoclax), χρησιμοποιούνται σε άλλα λεμφώματα (κυρίως CLL), και μελετώνται και για τις χαμηλής κακοήθειας μορφές.

Παρόμοιες γενετικές ανωμαλίες παρατηρούνται και σε άλλους τύπους, αλλά δεν αποτελούν οικογενή κληρονομικά χαρακτηριστικά.

Όταν η διάγνωση έρθει, η έννοια της «χαμηλής κακοήθειας» συχνά προκαλεί ανακούφιση. Η νόσος φαίνεται διαχειρίσιμη, η θεραπεία μπορεί να περιμένει, η ζωή συνεχίζεται. Σε αρκετές περιπτώσεις, οι ασθενείς μπαίνουν σε παρακολούθηση χωρίς άμεση ανάγκη θεραπείας. Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται, ο χρόνος κυλά, η παρουσία της νόσου παραμένει διακριτική.

Η ελπίδα ενισχύεται και από τα στατιστικά: η μέση επιβίωση στα περισσότερα λεμφώματα αυτού του τύπου ξεπερνά τα δέκα χρόνια. Πολλοί άνθρωποι ζουν πάνω από δεκαπέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Η νόσος σπάνια απειλεί τη ζωή άμεσα. Αντιθέτως, διαμορφώνει μια ιδιότυπη συνύπαρξη: ο ασθενής δεν είναι «καλά», αλλά δεν είναι και «βαριά άρρωστος». Είναι κάτι ενδιάμεσο. Μια καθημερινότητα με επιφυλακή.

Ωστόσο, η πορεία είναι σχεδόν πάντα υποτροπιάζουσα. Η ύφεση από μια θεραπεία δεν διαρκεί για πάντα. Με τα χρόνια, οι υποτροπές πληθαίνουν, οι θεραπευτικές επιλογές περιορίζονται, και οι παρενέργειες συσσωρεύονται. Το σώμα δυσκολεύεται να αναρρώσει πλήρως από κάθε νέο κύκλο. Το ανοσοποιητικό σύστημα φθείρεται, οι λοιμώξεις γίνονται πιο συχνές, οι μεταγγίσεις πιο απαραίτητες.

Η φθορά δεν είναι θεαματική. Είναι αθόρυβη: σταδιακή απώλεια βάρους, χρόνια κόπωση, διαλείποντες πυρετοί, ανημπόρια. Μερικές φορές, η ίδια η αγωνία για την επόμενη υποτροπή γίνεται βαρύτερη από τη νόσο. Άλλες φορές, είναι οι επιπλοκές – μια πνευμονία που δεν ελέγχεται, μια αιμορραγία, μια μυελική ανεπάρκεια που δεν επιτρέπει πια την αναγέννηση του αίματος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νόσος μετατρέπεται σε επιθετικό λέμφωμα. Τότε, η εικόνα αλλάζει. Η φθορά επιταχύνεται, οι ανάγκες γίνονται πιο έντονες, η πρόγνωση πιο επιβαρυμένη. Αλλά τις περισσότερες φορές, το τέλος δεν έρχεται με ένταση. Έρχεται με αδυναμία. Με σιωπή. Με απουσία όρεξης, κίνησης, λέξεων.

Σε προχωρημένα στάδια, το λέμφωμα χαμηλής κακοήθειας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, κυρίως λόγω μυελικής ανεπάρκειας, συχνών λοιμώξεων, καχεξίας ή μη αναστρέψιμων επιπλοκών από την ίδια τη νόσο ή τις θεραπείες.

Όταν οι διαθέσιμες θεραπείες δεν αποδίδουν πλέον ή κρίνονται δυσανάλογες σε σχέση με το αναμενόμενο όφελος, τίθεται το ερώτημα της μετάβασης από την ενεργό ογκολογική αντιμετώπιση σε παρηγορική φροντίδα.

Η παρηγορική φροντίδα (palliative care) περιλαμβάνει:

• Ανακούφιση συμπτωμάτων, όπως άλγος, δύσπνοια, κόπωση, κακουχία ή άγχος.
• Διαχείριση λοιμώξεων ή αιμορραγιών, όταν αυτό είναι συμβατό με τον στόχο διατήρησης της άνεσης.
• Συνεχή αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης, για την αποφυγή παρεμβάσεων χωρίς προσδοκία βελτίωσης.
• Υποστήριξη του ασθενούς και των φροντιστών του σε πρακτικό και ιατρικό επίπεδο.

Σε αυτό το στάδιο, προτεραιότητα δεν αποτελεί η παράταση της επιβίωσης, αλλά η διατήρηση της ποιότητας ζωής, της αξιοπρέπειας και της άνεσης του ασθενούς. Εάν υπάρχουν επιλογές για κατ’ οίκον φροντίδα, κινητή μονάδα παρηγορικής ή ξενώνας, προτείνονται ανάλογα με τις ανάγκες και τις επιθυμίες του ιδίου και της οικογένειας.

Η τελική φάση της νόσου χαρακτηρίζεται συχνά από προοδευτική απίσχναση, υπνηλία, μείωση της λήψης τροφής και υγρών, και σταδιακή απόσυρση. Αυτές οι αλλαγές θεωρούνται φυσιολογικές ενδείξεις του τέλους της ζωής και δεν απαιτούν παρεμβάσεις, παρά μόνο μέτρα υποστήριξης και ανακούφισης.

Στο τελικό στάδιο, η αξία της συνοδείας και της παρηγορικής φροντίδας γίνεται ουσιαστική. Όχι μόνο για να μειωθούν τα συμπτώματα, αλλά για να διατηρηθεί η αίσθηση ανθρώπινης παρουσίας. Δεν έχει σημασία πια ποια θεραπεία θα ακολουθήσει. Σημασία έχει να υπάρξει ένα τέλος χωρίς πόνο, χωρίς φόβο, με συνοδοιπόρους.

Γιατί αυτό είναι το βάθος αυτής της νόσου: δεν πρόκειται για μια μάχη που κερδίζεται ή χάνεται. Πρόκειται για μια διαδρομή, άλλοτε ήπια, άλλοτε δύσκολη, που απαιτεί αντοχή, φροντίδα και κατανόηση μέχρι τέλους.

Δημήτριος Φυλακτόπουλος MD PhD 17/6/2025